Лапароскопия — один из способов, помогающих выяснить и решить причину бесплодия. А ведь всего несколько десятков лет назад диагноз «бесплодие» звучал, как приговор, который не подлежит обжалованию. На сегодняшний день разработаны и с успехом используются различные методы диагностики и лечения, современные технологии и манипуляции, позволяющие семьям встретиться с долгожданными малышами. остановимся подробнее на лапароскопии.

Лапароскопия — один способов выяснить причину проблемы и сразу же произвести необходимые хирургические действия по ее устранению. Конечно, этот вид оперативного вмешательства применяется и для лечения других внутренних органов, но сегодня остановимся именно на сегменте «лапароскопия в гинекологии». Консультативную помощь при написании статьи оказала Краснопеева Юлия Владимировна, руководитель Центра охраны здоровья женщин Медицинского центра ДВФУ.

Суть операции

Термин «лапароскопия» произошел от двух греческих слов «смотрю чрево». При этом современном методе хирургии в животе пациента делается 3–4 небольших отверстия (от половины до полутора сантиметров, обычно это пупок и два надреза по сторонам чуть выше лобка). Через проколы в брюшную полость вводятся хирургические инструменты-манипуляторы, снабженные подсветкой и микрокамерами. Современные лапароскопы способны обеспечить высококачественное изображение за счет цифровых матриц.

Для того, чтобы осмотр был максимально качественным, а свободное пространство для манипуляций было достаточным, брюшную стенку поднимают над органами, нагнетая внутрь углекислый газ. Таким образом, при минимальном вмешательстве врач получает возможность визуально оценить состояние репродуктивной системы женщины, установить диагноз и осуществить оперативное лечение.

Поскольку эта манипуляция все же подразумевает разрезы и боль, применяется ингаляционный наркоз. Операция длится в среднем около часа, по ее окончании еще раз осматриваются внутренние органы, удаляются скопившиеся жидкости, операционное поле проверяется на наличие кровотечений. После устранения газа и извлечения инструментов из брюшной полости на кожу и подкожные ткани накладываются швы, скобы или специальный клей.

Преимущества и недостатки лапароскопии

Почему именно этот способ диагностики и лечения?

Во-первых, можно четко визуализировать органы и быстро установить точный диагноз. Хирург имеет возможность многократно увеличить изображение, осмотреть труднодоступные места брюшной полости, что дает больше возможностей в сравнении с традиционной открытой хирургией.

Во-вторых, операция малотравматична и сопровождается минимальной кровопотерей. За счет маленьких размеров кожных ран интенсивные боли после операции, как правило, отсутствуют. Бывают случаи, когда приходится расширять и растягивать раны (например, при извлечении из брюшной полости патологической ткани и т. п.), тогда боль будет немного сильнее. Однако в любом случае она несопоставима с ощущениями после открытой хирургической операции.

В-третьих, быстрее протекает восстановление работы кишечника, ниже риск возникновения спаек и других осложнений.

В-четвертых, значительно укорачивается реабилитационный период (минимальные сроки пребывание в стационаре 1–2 суток, далее амбулаторное лечение). Женщина довольно быстро возвращается к обычному образу жизни.

В-пятых, есть возможность проведения симультанных операций, когда одновременно решается несколько проблем (например, диагностика и лечение бесплодия и удаление желчного пузыря).

Наконец, после лапароскопии косметические дефекты практически незаметны, а планирование беременности при лучшем раскладе возможно уже в следующем менструальном цикле. Отсрочка понадобится в случае удаления миоматозных узлов (матке нужно время для заживления от 2 месяцев до 1 года) и при необходимости лечения выявленной патологии (например, при эндометриозе необходимы курсы гормональной терапии в течение 3–6 месяцев после операции).

Однако существуют и ограничения, связанные с более сложным механизмом проведения вмешательства. Ограниченное пространство для движений требует более высокой степени мастерства. Необходимость использования инструментов, а не рук, и отсутствие возможности осязать несколько затрудняют процедуру диссекции тканей и наложении сложных швов (однако этот недостаток нивелируется хорошими хирургическими навыками высококлассного специалиста).

Для того, чтобы избежать травм, доктор должен учитывать искаженное восприятие объема, точно рассчитывать прилагаемую силу и обладать (или обучиться) особыми неинтуитивными двигательными навыками, поскольку режущие поверхности инструментов движутся в противоположном движениям доктора направлении. Юлия Владимировна рассказывает: «При лапароскопии возможно только двухмерное изображение. Это как видеть одним глазом, попробуйте закрыть один глаз и дотронуться до предмета, расположенного впереди, например, налить воду в стакан — сделать не так просто. Расстояние зрительно определить нельзя, человеческий мозг сам достраивает картинку восприятия расстояния. Эта проблема решается в роботической хирургии, где изображение трехмерное, хирург, как бы находится в операционном поле — в животе пациента. И еще, сейчас появились лапароскопические камеры и очки с эффектом 3D — все как в кинотеатре, хирург одевает очки и видит со стереоэффектом. Однако в настоящее время большого распространения 3D лапароскопия, в отличие от роботохирургии, не получила».

Из всего вышесказанного следует, что большинство ограничений метода снимаются наивысшей квалификацией хирургов, проводящих лапароскопию, и использованием современных технологий.

Показания к лапароскопии

Когда стоит решиться на эту операцию (а она достаточно дорогостояща)? Женщине стоит задуматься о подобной методике хирургического вмешательства, если она столкнулась с одной или несколькими ситуациями, описанными ниже.

1. Причины бесплодия не выявляются с помощью неинвазивных обследований или же гормональная терапия не дает необходимого эффекта.
2. Преследуют постоянные тазовые боли.
3. Существует подозрение или выявлены эндометриоз, синдром поликистозных яичников и отсутствие самостоятельной овуляции, спайки в области матки, фаллопиевых труб, яичников, полости малого таза.
4. Необходимо устранить врожденные отклонения в развитии половых органов, удалить патологию матки (опухоли матки и придатков, например, кисты яичников, миомы матки) или откорректировать положение органов при опущении.
5.  Возникла внематочная беременность, разрыв трубы, внутреннее кровотечение, перекрут или апоплексия яичника.
6. Принято решение о стерилизации (перевязке труб) или удалении матки и придатков.
7. Лапароскопия часто используется как один из этапов подготовки к ЭКО.

Противопоказания для лапароскопии

Безусловно, как и при любом виде лечения, существуют противопоказания. Не подойдет данный тип вмешательства или же его следует отложить в нижеуказанных случаях.

1. Пациентка страдает серьезными заболеваниями органов и систем, когда оперативное вмешательство по плановым показаниям необходимо отложить, например, острые инфекционные заболевания, серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой, с функцией печени или почек, нарушения свертывающей системы крови и другое. В плановом порядке таким пациентам проводят лапароскопические операции только после определенного лечения и получения допуска профильного специалиста. Кроме того, лапароскопия противопоказана при тяжелом состоянии пациента, при котором данный вид операции будет бесполезен или ухудшит состояние больного.
2. Противопоказана операция беременным со второй половины срока (матка занимает большую половину брюшной полости).
3. Нельзя проводить лапароскопию, если организм женщины серьезно истощен или она находится в состоянии шока, коме.
4. Раньше лапароскопия была противопоказана при онкологических заболеваниях, но в настоящее время, добавляет Юлия Владимировна, как в мировой практике, так и в нашей стране, лапароскопия широко применяется при онкологической патологии. В сентябре 2014 года состоялся лапароскопический конгресс ESGE в Брюсселе, где были представлены оперативные вмешательства при раковых заболеваниях тела и шейки матки, с проведением подвздошной и параоартальной лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия — это удаление лимфатических узлов малого таза и брюшной полости, которые расположены в местах скопления магистральных сосудов. Это достаточно сложный вид операций для открытой хирургии, и очень радует, что сейчас они блестяще выполняются хирургами лапароскопическим доступом с замечательными результатами. Кроме того, целая онкологическая секция будет представлена на лапароскопическом конгрессе в Санкт-Петербурге в конце октября.

Кстати и у нас, в Медицинском центре ДВФУ государством выделены квоты (бесплатные операции) на лапароскопические роботические операции по поводу рака шейки матки 1 А стадии, квоты по удалению гигантских (доброкачественных) опухолей яичников более 8 см, миомы матки. А центр хирургии получил множество квот на лапароскопические операции по поводу онкологических заболеваний кишечника, почек, предстательной железы и так далее.

Подготовка к лапароскопии

Лапароскопические операции могут быть экстренными и плановыми. В первом случае подготовка практически отсутствует, ведь речь идет о спасении жизни. По информации Юлии Владимировны, в Краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи» (больше известном, как Центр материнства и детства), все экстренные операции по гинекологии детям и подросткам проводятся только лапароскопическим доступом (в любое время суток). В отделении гинекологии Владивостокского клинического родильного дома № 3 круглосуточно дежурит лапароскопическая служба, выполняющая операции по экстренным показаниям взрослым пациенткам. Многие государственные и частные больницы Владивостока также выполняют лапароскопические операции по экстренным показаниям в рабочее время.

В случае плановой операции пациентка проходит тщательное обследование, сдает анализы мочи и крови на множество показателей. Обязателен гинекологический мазок, результаты УЗИ половых органов, ЭКГ, флюорографии (со списком анализов, необходимых для госпитализации, с указанием сроков годности можно ознакомиться, например, на сайте Медицинского центра ДВФУ.При наличии хронических заболеваний соответствующий врач дает заключение о возможности проведения операции, в частности о применении наркоза.

При необходимости проводится лекарственная и психологическая подготовка к процедуре. Хирург должен объяснить, что представляет собой операция, и оценить возможный объем вмешательства. Анестезиолог выявляет возможные противопоказания к наркозу, проводит беседу о его ходе, осложнения, правилах поведения до и после. Женщина подписывает необходимые согласия (операционное вмешательство, наркоз).

За несколько дней до плановой операции из рациона стоит исключить пищу, вызывающую повышенное газообразование. Накануне показана облегченная диета, а после 22 часов и до начала операции не разрешается есть и пить. Применяется клизма, очистительные свечи или слабительные средства.

Часто пациенткам бинтуют ноги или надевают компрессионные чулки — это связано с риском тромбоэмболических осложнений. Незадолго до вмешательства женщине ставят успокаивающий укол и проводят в операционную.

Несмотря на то, что лапароскопия достаточно безопасна, необходимо тщательно подготовиться и соблюдать рекомендации врача для того, чтобы минимизировать потенциальные риски хирургического вмешательства.

Послеоперационная реабилитация

После проведения необходимых манипуляций врачи оценивают состояние пациентки и ее рефлексы, после чего на каталке перевозят в палату. В зависимости от реакции организма возможны слабость, тошнота и рвота. Однако для активизации кровотока и профилактики спаек рекомендуется ранний подъем с кровати, гимнастика. Прием воды разрешен через 2 часа после операции, пищи — на следующие сутки (затем в течение нескольких дней облегченная диета).

При определенных видах вмешательства или повышении температуры может быть назначен курс антибиотиков. Уход за швами производится с помощью антисептиков с наложением марлевой салфетки и пластыря (зачастую применяется рассасывающийся материал, но иногда потребуется приехать для снятия швов). Выписка обычно производится на третий-пятый день в зависимости от объема операции и процесса восстановления.

Реабилитация проходит достаточно быстро, однако все же существуют определенные правила поведения. Швы часто закрыты водонепроницаемыми наклейками, в этом случае можно принять душ. Если же они покрыты простой повязкой или водопроницаемым пластырем, лучше не мочить область проколов. После снятия швов и полного отхождения корочек можно использовать средства, предотвращающие образования келоидных рубцов и стимулирующие регенерацию тканей.

Физические нагрузки лучше наращивать постепенно, в течение первого месяца недопустимы поднятие тяжестей, активная работа. Секс лучше ограничить минимум на 2 недели, чтобы в полость матки не проникла инфекция. Спиртное и тяжелая пища под запретом на тот же срок.

Врач назначит дату для повторного визита для оценки общего состояния женщины, заживления швов, проведения УЗИ. Если до наступления этого срока пациентку что-то беспокоит, нужно обратиться за консультацией в медицинское учреждение, проводившее операцию. После операции могут быть назначены физиотерапевтические процедуры: при отсутствии противопоказаний с первых суток показана магнитотерапия, а после снятия швов и другие виды физиолечения.

Осложнения после лапароскопии

Как и любая другая операция, лапароскопия имеет риск возникновения осложнений:

• повреждение целостности внутренних органов или сосудов при первичном введении троакаров (в группе риска пациентки с низкой массой тела или перенесшие ранее абдоминальные операции);
• внутренние кровотечения, в том числе при недостаточном прижигании сосудов (коагуляционном гемостазе);
• нарушение деятельности сердечной и дыхательной систем при введении газа внутрь организма, подкожная эмфизема (застой газа под кожей), переохлаждение и травмы от длительного нахождения в теле холодного сухого газа (для снижения вероятности вводится нагретая и увлажненная смесь);
• тромбоз сосудов.

Многих осложнений можно избежать путем строгого соблюдения методики манипуляции, активного мониторинга инструментов и состояния пациента и тщательной ревизии органов брюшной полости после операции. Снизить риск возникновения осложнений поможет правильная подготовка женщины и грамотность врача: при профессиональном проведении лапароскопии проблем, как правило, не возникает. Если же выявлено какое-то осложнение, то врач должен сориентироваться, пройдет ли оно самостоятельно или потребуются дальнейшие хирургические вмешательства и введение медикаментов.

Эндоскопические операции получили широкое распространение в современной медицине. Лапароскопия в области гинекологии — это один из эффективных инструментов, помогающих многим женщинам успешно реанимировать собственные репродуктивные возможности. Новый этап развития данной отрасли — использование специализированных роботов (например, da Vinci). Они снабжены более миниатюрными инструментами и переводят движения хирурга в более плавные и точные. Возможно, за ними будущее в сохранении фертильности человечества!