Монографии / Социальная медицина и медицинское право: избранные лекции. Учебник. /
Лекция 14. Отказ от оказания медицинской помощи.

Медицина представляет собой важную сферу жизнедеятельности человека, основной целью которой является сохранение жизни и здоровья людей. В последние годы медицинская наука достигла больших успехов в профилактике и лечении многих заболеваний считавшихся ранее либо вовсе неизлечимыми, либо трудно поддающимися лечению. Она стала способной проникать в глубинные процессы, происходящие в организме человека, влиять на репродуктивное здоровье человека, процессы умирания, генетический статус и т.д. Одновременно с этим возрастает значение правового регулирования медицинской деятельности. Ответственность врачей за результаты их профессиональной деятельности находится в центре внимания специалистов различных областей знаний - медиков, биологов, биоэтиков, юристов, а так же политических и общественных деятелей.[1]

Поднимаемая тема с одной стороны является мало «популярной», с другой стороны жизненной и актуальной. Речь пойдёт не о защите и реализации прав пациентов при оказании им медицинской помощи (научные работы последних лет делают основной акцент именно на этом)[2], а об исследовании правовой базы и природы возможности отказа врача от оказания этой помощи в силу объективных причин.

В соответствии со ст. 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано 41 ст. Конституции РФ.[3] Статьёй 39 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487 установлено, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. На основании статьи 40 Основ специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения.

В соответствии со ст. 30 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487 при обращении за медицинской помощью пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача с учётом его согласия.[4] [u]Однако законодательно нигде не закреплено право медицинских работников на отказ от лечения (курации) пациента, вне зависимости от того, происходит это в плановом либо экстренном порядке. Статья 58 Основ даёт такое право лишь лечащему врачу (это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой) по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Сразу оговоримся, что речь идёт о добросовестном исполнении медицинским персоналом своих обязанностей и злоупотреблением своими правами пациентом в силу различных причин (алкогольное опьянение, стресс, душевное волнение, негативизм и т.д.). Данный нормативный пробел до сих пор не ликвидирован, хотя попытки решения вопроса в пользу врача предпринимались медицинской общественности в разное время (Этический кодекс Российского врача). Законодатель изначально встал на защиту прав пациентов при оказании медицинской помощи, чтобы исключить возможность оставления больного человека без медицинской помощи, в том числе под угрозой уголовного преследования (статья 124 Уголовного кодекса РФ). Однако позиция врача при злоупотреблении своими правами пациентом как гражданина, как человека и как специалиста становится уязвимой во всех отношениях и слабо защищённой. Ссылка на то, что в последующем медицинский работник в порядке гражданского (а при наличии признаков состава преступления в уголовном порядке) судопроизводства может подать иск к пациенту о компенсации нанесённого морального вреда на практике практически никогда не реализуется.

В соответствии со ст. 14 Уголовного кодекса (УК) РФ преступлением признаётся виновно совершённое общественно-опасное деяние, запрещённое Уголовным Кодексом под угрозой наказания.[5] При неоказании медицинской помощи появляется спец. субъект - медицинский работник, обладающий знаниями в области медицины и имеющий документ (диплом), подтверждающий его правовой статус. Статья 124 УК РФ - неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Но только в том случае, если это повлекло по неосторожности: причинение средней тяжести вреда здоровью больного; смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью. В остальных случаях возникает гражданско-правовая ответственность (ст. 12 Гражданского кодекса РФ). Иными словами необходимо наступление последствий и наличие причинно-следственной связи между действием (бездействием) и наступившими последствиями. Под неоказанием помощи понимается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создаёт реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью пациенту. Объективная сторона данного преступления может быть выражена в бездеятельности - в неоказании помощи больному без уважительных причин (это неявка к больному по вызову, отказ принять больного в лечебном учреждении и т.п.).

Право на отказ от оказания медицинской помощи законодательно закреплено лишь за пациентом (ст. 30, 33 Основ): гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения за исключением случаев, предусмотренных законом. При этом нормативно закреплено право на оказание медицинской помощи пациенту без согласия или согласия его законных представителей (ст. 34 Основ), но не право на отказ от оказания такой помощи по инициативе медицинских работников, за исключением лечащего врача в строго оговоренном порядке (ст. 58 Основ).

Статьёй 7 «Этического кодекса Российского врача» утверждённого 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г. закреплено право врача на отказ от работы с пациентом (перепоручив его другому специалисту) в следующих случаях:

- если врач чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

- данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

- врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.[6]

Именно «терапевтическое сотрудничество» и является часто камнем преткновения отношений между медицинским работником и пациентом. Если оно не установлено в результате злоупотребления пациентом своих прав (а мы рассматриваем именно эту ситуацию), то медицинский работник лишён законодательной возможности на отказ от оказания помощи. Ведь в данном случае речь идёт не об отказе в помощи вообще, а в отказе помощи со стороны конкретного медицинского работника с передачей больного своему коллеге. Как возражение, возможно, будет высказана следующая позиция: «А если в результате перепоручения продлённого во времени наступят необратимые последствия в организме пациента или что делать, если медицинский работник представлен в единственном числе как специалист или как медицинский работник». В этой ситуации отказ от оказания помощи должен быть фактически невозможен и запрещён. Воспринимая врачебное искусство как ремесло, понимаешь, что отказ от ремесла есть отказ от выполнения своей работы. В этом смысле неоказание медицинской помощи в буквальном толковании является прямым отказом исполнения профессиональных обязанностей. В практической жизни с этим сталкиваешься довольно редко (хотя изгоев хватает в любой профессии). Повернуться спиной к погибающему человеку - это серьёзное психологическо-нравственное отступление от общечеловеческих принципов. А вот подмена понятий и спекуляция данным термином встречается довольно часто для достижения своих целей, в том числе со стороны пациентов.[7]

В соответствии со ст. 20 указанного Кодекса его действие распространяется только на лиц, являющихся членами врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России (часто медицинский персонал и не знает о такой Ассоциации, а истинная численность её так же неизвестна), кроме того, сам Кодекс не носит нормативного характера.

Можно ли говорить в этой ситуации о том, что нарушается Конституционный принцип (ч.3 ст. 17) запрета при осуществлении прав и свобод человека и гражданина, прав и свобод других лиц (в данном случае медицинских работников)? Однозначно на этот вопрос ответить нельзя. В соответствии со ст. 2 Основ одним из основных принципов охраны здоровья граждан является соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных обязанностей. Разработанный механизм реализации прав человека и гражданина при оказании медицинской помощи законодательно закреплён (Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Постановления Правительства РФ и Приказы Министерства здравоохранения и социального развития и т.д.), а правовое положение медицинских работников и механизм реализации их прав при этом носит декларативный характер и на практике не реализуется.[8]

Каковы тенденции сегодняшнего законодательства в сфере здравоохранения, регулирующие оказание (неоказание) медицинской помощи? В основном это ужесточение санкций за преступления в сфере здравоохранения и введение дополнительной уголовной ответственности медицинских работников. Кандидат юридических наук Н.В. Павлова предлагает новую редакцию 124 ст. Уголовного кодекса РФ «Неоказание помощи больному», полагая, что уголовная ответственность должна наступать за сам факт неоказания помощи больному. По мнению автора, само неоказание помощи не менее опасно, чем, к примеру, оставление в опасности. Сам по себе факт неоказания помощи не должен оставаться без внимания, тем более что в медицинской практике подобные случаи не редкость.[9] Кандидат медицинских наук И.О. Никитина предлагает изменить редакцию 124 ст. УК РФ, изложив её следующим образом:

«1. Неоказание медицинской помощи без уважительных причин медицинским работником, при наличии угрозы для жизни или здоровья лица, нуждающегося в помощи, - (преступление небольшой тяжести)...

2. То же деяние, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью лица, нуждающегося в помощи, - (преступление средней тяжести)...

3. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть лица, нуждающегося в помощи, либо иные тяжкие последствия, - (тяжкое преступление)». Позиция автора основана на том, что анализ статьи 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» позволил прийти к выводу, что неоказание помощи больному, при наличии угрозы его жизни или здоровью, должно быть уголовно наказуемым деянием, независимо от наступления последствий (как это существует на сегодняшний день), так как отказ медработника без уважительных причин помочь больному противоречит самой сути этой профессии. Кроме того, необходимо сузить субъектный состав преступления, предусмотренного статьей 124 УК РФ, исключив иных лиц, обязанных оказывать помощь больному в соответствии с законом или специальным правилом, оставив в качестве субъекта только медицинских работников.[10] Кандидат юридических наук С.В. Егизарова классифицируя случаи нарушений прав пациента при оказании медицинских услуг, выделяет следующие их виды: необоснованный отказ от оказания медицинской помощи; низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью гражданина-пациента; низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть гражданина-пациента; применение не щадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных щадящих методов; необоснованное взимание или требование платы за лечение; злоупотребления со стороны медицинских работников; нарушение условий и режима лечения; нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения, и права на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну; отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.[11] Анализ действующих нормативных тенденций, к сожалению, носит односторонний «санкционированный» характер, направленный на защиту прав пациентов, не разрешая правового вакуума деятельности медицинского персонала.[12] Указанные меры, несомненно, имеют под собой основание в связи с изменившимися тенденциями в Российском обществе, сменившейся идеологией и развитием рыночных товарно-денежных отношений, однако история показывает, что ужесточение санкций не всегда ведёт к достижению желаемого результата.

Подведя некоторые итоги необходимо отметить, что Российский законодатель при осуществлении реализации прав пациентов на оказание медицинской помощи встал на их защиту путём разработки механизмов реализации прав и уголовным преследованием работников здравоохранения при их отказе от оказания этой помощи. В дальнейшем совершенствовании законодательной базы деятельности медицинских работников лежит Конституционный принцип реализации прав граждан на охрану здоровья и получения реальной медицинской помощи.